Errare è umano, migliorare è strategico

Human errors: model and management by James Reason

James Reason, uno psicologo cognitivo britannico, specializzato nello studio dell'errore umano, della sicurezza dei sistemi complessi e della gestione del rischio, è noto per aver  introdotto l'approccio sistemico allo studio degli errori con la teoria delle "lacune latenti", secondo la quale il verificarsi di un incidente è il risultato di una concatenazione di eventi, accaduti nonostante le barriere che possono essere messe in atto.

James Reason ha fornito la seguente definizione dell'errore nel suo famoso articolo "Human error: models and management" pubblicato nel marzo del 2000 sulla rivista BMJ (British Medical Journal):  “L'errore è caratterizzato da una sequenza di attività fisiche o mentali che non riescono a determinare un esito desiderato, quando esse non possono essere attribuite all'intervento del caso” 

In questa ottica, l'errore umano è inteso come fallimento nel portare a termine un'azione precedentemente pianificata (errore di esecuzione) oppure come uso di una pianificazione sbagliata per raggiungere un certo obiettivo (errore di pianificazione); ciò può comportare il verificarsi di infortuni ed incidenti.

Nel modello le difese di un'organizzazione contro il fallimento sono modellate come una serie di barriere, rappresentate come fette di formaggio, in particolare il  formaggio svizzero con i buchi:  il modello descrive le organizzazioni come una serie di fette di formaggio svizzero che scivolano l'una sull'altra mediante continui moti irregolari. 

I buchi nelle fette di formaggio rappresentano le falle nelle singole  barriere difensive, e quindi il  buco rappresenta il fattore negativo, che può essere l’errore umano, il guasto di una attrezzatura, la mancanza di manutenzione, la rimozione di una protezione: tutti quei motivi che, in potenza, possono portare ad un incidente.

Fintanto che i buchi non si sovrappongono, ma sono sbarrati dal formaggio delle fette, l’incidente resta latente, che significa che la ridondanza dei sistemi di sicurezza è in grado di mitigare i problemi del singolo controllo del rischio: solo quando una cattiva congiunzione astrale, o molto più semplicemente la trascuratezza nella gestione del sistema, fa sì che tutti i buchi nel formaggio siano allineati o sovrapposti, il rischio non è più gestito, e l’incidente accade.

Reason distingue tra errori attivi (commessi direttamente dagli operatori e con effetti immediati) ed errori latenti (fattori sistemici che predispongono agli errori attivi). All'interno di questa categorizzazione, gli errori umani vengono suddivisi in 10 tipologie diverse, riassumibili in:

• skill-based errors: errori basati sulle competenze 

• rule-based errors: errori basati sulle regole

• knowledge-based errors: errori basati sulla conoscenza

• violations: violazioni

• latent failures: fattori latenti

Il modello così strutturato risulta tuttora fondamentale nella gestione dei rischi aziendali, nella sicurezza sul lavoro e nella prevenzione degli errori organizzativi. 

La strategia umanistica aziendale, che considera sia la logica razionale sia la sfera emotiva, può sfruttare il modello di Reason per costruire ambienti di lavoro più resilienti e produttivi. Questo approccio non si limita a evitare gli errori, ma mira a trasformarli in opportunità di apprendimento e miglioramento sistemico, perseguendo obiettivi come:

• migliorare la resilienza organizzativa e ridurre l'incidenza degli errori latenti.

• progettare sistemi più sicuri e intuitivi, riducendo la probabilità di scivoloni e sviste.

• coltivare una cultura aziendale positiva, dove le violazioni di routine non diventino norma.

• allenare l'intelligenza emotiva nei leader, affinché gestiscano meglio gli errori senza incolpare le persone, ma migliorando i processi.

Successivamente allo Human Error Model di James Reason, diversi modelli strategici e umanistici hanno approfondito la ricerca sugli errori umani e la loro gestione, con un focus non solo sulla prevenzione, ma anche sulla resilienza e l'apprendimento organizzativo.

Se vuoi costruire un'azienda più resiliente e innovativa, inizia con una strategia umanistica che valorizzi le persone e riduca gli errori sistemici. Vuoi scoprire come applicare questi principi alla tua impresa? Contattami per una consulenza personalizzata!

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